La inducción al parto

Aquí os dejo el artículo que publicaron en el blog de ‘El Parto Es Nuestro’, en Septiembre de 2012 sobre la Inducción al Parto, este es el enlace por si prefieres leerlo directamente desde su página: https://www.elpartoesnuestro.es/blog/2012/09/22/induccion-al-parto

Aprovecho para agradecer a EPEN el espacio que me dieron para escribir sobre un tema, para mí, tan importante, una intervención muy común e infravalorada, que desencadena una espiral de intervenciones, sometiendo así a un riesgo elevado tanto a la madre como al bebé, riesgo que debería de estar muy justificado.

Espero que os sirva la información para poder entender lo que os pueden ofrecer en el hospital en algún momento del camino hacia ese primer abrazo a vuestro hijo, para poder tomar una decisión informada y libre.

Mis mejores deseos,

Gemma Méndez

 

 

Cuando me quedé embarazada por primera vez me libré de una inducción por embarazo prolongado gracias a que mi hija fue lista y decidió nacer antes de la temida fecha, y digo temida, ya que me aterraba la idea de obligar artificialmente al cuerpo a realizar un proceso fisiológico, no sabía por qué pero sentía que era muy peligroso.

Una de las grandes sorpresas que me llevé al iniciar mi especialidad de matrona fue la gran cantidad de inducciones que se realizan (en el año 2009, en la Comunidad Valenciana, el 29% de los partos fue inducido en los centros públicos y el 50.3% en los centros privados), no podía comprenderlo. Estas cifras sobrepasan con creces las recomendaciones de la OMS que sostiene que “ninguna región geográfica debe tener un índice de partos inducidos mayor al 10%”.

Inducir un parto son palabras mayores, terminar la gestación artificialmente es algo complicado y si no se realiza con cuidado existe la posibilidad de que se termine en cesárea hasta en un 50% de los casos. Con lo que debería de estar totalmente justificado y los beneficios para el binomio mamá-bebé deberían ser mayores que los riesgos que ambos corren.

Para empezar, hemos de tener en cuenta que la inducción puede ser por 2 grandes motivos, el primero es por necesidad médica de la madre o del bebé y el segundo por conveniencia personal  (sobra decir que esa persona debería ser siempre la madre y que tanto la OMS como el  Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, ACOG, la desaconsejan).

En ambos casos existe un método, conocido como test de Bishop, para puntuar la dilatación, el borramiento, la consistencia,  la posición del cuello uterino y la altura de la presentación (de la cabeza del bebé). Si se obtienen más de 7 puntos la probabilidad de éxito en la inducción es alta. Si se obtiene una puntuación igual o menor de 4, el cérvix se considera que está inmaduro con lo que se debería de madurar previamente con prostaglandinas. Así que si en algún momento os realizan un tacto preguntad cómo estáis, así os será más fácil tomar la decisión.

Puntos	0	1	2	3
Consistencia del cuello	Duro	Intermedio	Blando
Borramiento %	30%	40-50%	60-70%	+ 80%
Dilatación cm	0	1-2	3-4	5-6
Posición del cuello	Posterior	Intermedio	Anterior
Nivel de encajamiento	Libre	Insinuado	II plano	III plano

¿Qué riesgos corro yo al dar mi consentimiento para una inducción?

• Crisis emocional (miedo y ansiedad), no puedo evitar comentar que en uno de los libros de obstetricia de referencia este riesgo aparece en primer lugar, y hace referencia al efecto que tienen las emociones maternas sobre la dinámica y sobre el propio feto.
• Fracaso de inducción, con la visita al quirófano pertinente.
• Contracciones demasiado fuertes y prolongadas causando desprendimiento de placenta, rotura uterina y desgarros de cuello de útero.
• Infección de útero.
• Sangrado excesivo postparto.
• Embolia de líquido amniótico.
• Y algo que no citan, es la necesidad de analgesia, ya que el cuerpo pierde la capacidad fisiológica de afrontar el dolor. No hemos de olvidar el hecho de que la analgesia epidural puede contribuir a los resultados negativos de la inducción, ya que nos lleva a una espiral de intervenciones médicas con sus riesgos consecuentes.

¿Qué riesgos conlleva someter a mi hijo/a a una inducción?

• Nacimiento prematuro, no por estar en la semana 38 nuestro hijo puede estar listo para nacer, quizá necesita un mes más, con los problemas respiratorios y de adaptación a la vida extrauterina que comporta el hecho de nacer cuando no están preparados para ello.
• Traumatismo al nacer, producido por expulsivos más dificultosos, con uso de instrumental (ventosas, fórceps). O en caso de tener que realizar una cesárea urgente y haya que hacer uso de dicho instrumental para facilitar la salida del bebé; sin olvidarnos de los cortes accidentales que se le pueden realizar al feto en dicha cesárea.
• Sufrimiento fetal agudo, a consecuencia de la necesidad de intervención. Las contracciones pueden ser demasiado fuertes y pueden desencadenar alteraciones en la circulación sanguínea hacia el feto, por un problema en la placenta (por ejemplo un desprendimiento) o un problema en el cordón (por ejemplo una disminución de la luz de los vasos sanguíneos que le llevan sangre). También se puede desencadenar sufrimiento fetal, entre otras muchas razones, por la necesidad de instrumentar la salida del bebé con una ventosa o con unos fórceps, porque no le hayamos dado tiempo a que se adapte bien a la pelvis de la madre, a base de forzarle con contracciones artificiales, y necesite que se le ayude para salir.
• Infección uterina, ya que en las inducciones se realizan más procedimientos invasivos. Se realizan muchos más tactos, para poder valorar la evolución del trabajo de parto, sobre todo debido a que las madres necesitan la analgesia epidural ya que la oxitocina sintética no les permite disfrutar de la analgesia endógena y eso enmascara los signos externos que indican la evolución del trabajo de parto. También hay que tener en cuenta que para forzar el parto hay que poner prostaglandinas y/o romper la bolsa, todo ello mediante tacto vaginal también. Y en ocasiones incluso es necesario utilizar el monitor interno de control de frecuencia cardiaca fetal, que va enganchado a la cabecita del bebé (se coloca también mediante tacto vaginal).
• Prolapso de cordón a consecuencia de la rotura artificial de la bolsa amniótica de manera temprana para desencadenar el trabajo de parto artificialmente.

¿Y por qué pueden inducirme?

Está indicada la inducción del parto cuando los beneficios de finalizar la gestación para la salud de la madre y del feto son mayores que los de permitir que el embarazo continúe.

• Estados hipertensivos del embarazo (Tensión arterial muy alta) Preeclampsia, Eclampsia y Síndrome de HELLP cuando el estado materno o fetal se vean afectados y corran peligro, pero que permitan 48-72 horas de tiempo para  poder finalizar la gestación mediante una inducción. Esa demora va en función de los datos analíticos y ecográficos.
• Rotura prematura de la bolsa amniótica. El 85% de las mujeres con RPM habrá dado a luz en las primeras 24h tras la rotura, un 10% lo hará en las siguientes 24h y el  5% lo hará  más tarde. Dependiendo del estado del cérvix se os ofrecerá esperar o inducir, si el índice de Bishop es mayor de 6 se puede esperar entre 12 y 24 horas a que evolucione el parto por sí mismo, pasadas esas horas se puede plantear la inducción. La SEGO también contempla la posibilidad de inducir en el momento de la rotura si las condiciones del cuello del útero son buenas (Bishop mayor que 6). Pero si el cérvix no es favorable no hay acuerdo por parte de la SEGO sobre qué actuación sería la adecuada, si dejar evolucionar con vigilancia durante 24-72 horas o realizar una  maduración- inducción a las 12-24 horas.
• Infección amniótica. (Infección amniótica y no “riesgo de infección”). El diagnóstico de coriamnionitis, infección de las membranas amnióticas por microorganismos, no es indicación inmediata de terminar la gestación si se prevé que el parto va a evolucionar, siempre que sea  bajo cobertura antibiótica y vigilancia fetal continua. No es, por tanto, indicación de cesárea urgente pero el parto debe terminarse en un máximo de 12 horas.
• Sospecha de riesgo fetal:
  • Crecimiento intrauterino retardado (CIR) confirmado.
  • Embarazo postérmino prolongado, más de 42 semanas. No hay un momento establecido para la realización de la inducción, se aconseja realizarla entre la 41 y 42 semanas de gestación, siempre teniendo en cuenta los signos de bienestar fetal y el estado del cérvix de la mujer. Si el feto muestra signos de bienestar y la mujer tiene un cérvix inmaduro se puede demorar la inducción hasta la semana 42, según la literatura médica.
  • Isoinmunización por incompatibilidad de rh sanguíneo entre la madre y el feto.
• Antecedentes obstétricos desfavorables, repetidas muertes fetales anteparto en alguna semana determinada, ya que el riesgo de recurrencia puede estar aumentado dependiendo de la causa.
• Complicaciones médicas graves: por ejemplo
  • Diabetes mellitus tipo 1 descompensada o de difícil compensación.
  • Enfermedad renal crónica.
  • EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica).
• Síndrome antifosfolípídico (SAF) es una enfermedad autoinmune que se presenta principalmente en mujeres jóvenes. Las personas con SAF fabrican proteínas anormales denominadas autoanticuerpos antifosfolípidos en la sangre. Esto hace que su sangre fluya de forma inadecuada y puede provocar la formación de coágulos peligrosos en venas y arterias, problemas para un feto en desarrollo y abortos espontáneos.
• Colestasis intrahepática del embarazo. Los ácidos biliares son eliminados de forma incompleta por el hígado de algunas gestantes, lo que aumenta sus concentraciones en sangre y líquido amniótico. Es una patología benigna para la gestante que se asocia con un incremento de la muerte fetal intraútero.
• Muerte fetal intraútero, ya que existe riesgo de infección uterina con peligro para la madre.
• Enfermedad fetal que necesita asistencia neonatal especializada, como por ejemplo un feto diagnosticado de hernia diafragmática de Bodalech.
• Otros factores:
  • Distancia al hospital
  • Dilatación avanzada sin signos clínicos de comienzo de trabajo de parto.

¿Y cuándo no se debería realizar una inducción?

• Placenta previa oclusiva total a término. (En este caso la indicación es de cesárea)
• Vasa previa.
• Presentación fetal transversa o podálica.
• Procidencia del cordón (cordón por delante de la cabeza).
• Herpes genital activo.
• Desproporción pélvica absoluta, por estenosis pélvica o por anomalías estructurales (debido a accidentes, fracturas…), diferente a que de manera externa se observe una cadera estrecha porque eso solo nos ‘muestra’ cómo es nuestra pelvis por fuera, lo importante para el parto es el diámetro interno de la pelvis y la adaptación de la cabeza fetal a ella;  además no sirve una medición mediante radiografía ni mediante palpación, ya que hay que esperar al parto para comprobar cómo se adaptan entre sí, sobre todo porque tanto la pelvis como la cabeza fetal tienen cierta movilidad y adaptabilidad.
• Signos o síntomas de sufrimiento fetal agudo (pérdida de bienestar fetal).
• Carcinoma invasor del cuello uterino.

Hay una serie de motivos que se deben estudiar de manera individualizada, como son:

• Gran multiparidad (igual o más de 5 embarazos).
• Antecedente de cesárea con incisión uterina vertical, debe quedar constancia en la historia clínica, ya que la incisión a nivel del abdomen (de la piel) podría no coincidir con la incisión en el útero.
• Sobredistensión uterina (gestación múltiple, polihidramnios…).
• Sospecha de desproporción pélvico- cefálica.
• Riesgo de pérdida de bienestar fetal.
• Enfermedad materna grave, una insuficiencia respiratoria descompensada o una insuficiencia renal descompensada por ejemplo.
• No disponibilidad de control materno y fetal durante la inducción.
• Ciertas malformaciones fetales.
• Cicatrices uterinas previas.

Llegados a este punto, tras lo observado en mi experiencia profesional en un hospital muy intervencionista de tercer nivel, y corroborado por el estudio de bibliografía y evidencia científica, simplemente puedo decir que hay mucha controversia. Hay muchas razones en las que no se terminan de poner de acuerdo, sencillamente no hay verdades absolutas. Aquí tenéis un listado de lo que guía la práctica profesional. A nivel personal yo discrepo en algunos puntos, pero la intención de este artículo no es dar mi punto de vista, sino que estéis informadas de lo que oficialmente os deberíais encontrar en los hospitales.

Va a haber circunstancias en las que terminar el embarazo realmente esté indicado y los riesgos de continuar la gestación superen a los riesgos de la inducción pero, ¿realmente un tercio o más de todos los embarazos corren tanto peligro? Sin contar los que directamente se terminan en cesáreas programadas.

Bibliografía y evidencias científicas:

1. Harper LM, Caughey AB, Odibo AO, Roehl KA, Zhao Q, Cahill AG. Normal progress of induced labor. Obstet Gynecol. 2012 Jun;119(6):1113-8.
2. Salamat SM, Landy HJ, O’Sullivan MJ. Labor induction after fetal death. A retrospective analysis. J Reprod Med. 2002 Jan;47(1):23-6.
3. Vrouenraets FP, Roumen FJ, Dehing CJ, van den Akker ES, Aarts MJ, Scheve EJ. Bishop score and risk of cesarean delivery after induction of labor in nulliparous women. Obstet Gynecol. 2005 Apr;105(4):690-7.
4. Mercer BM. Induction of labor in the nulliparous gravida with an unfavorable cervix.. Obstet Gynecol. 2005 Apr; 105(4):688-9.
5. Bodner-Adler B, Bodner K, Pateisky N, Kimberger O, Chalubinski K, Mayerhofer K, Husslein P. Influence of labor induction on obstetric outcomes in patients with prolonged pregnancy: a comparison between elective labor induction and spontaneous onset of labor beyond term. 2005 Apr;117(7-8):287-92.
6. Wennerholm UB, Hagberg H, Brorsson B, Bergh C. Induction of labor versus expectant management for post-date pregnancy: is there sufficient evidence for a change in clinical practice? Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(1):6-17.
7. Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, Cheng YW, Gienger A, Little SE, Lee JF, Wong L,Shaffer BL, Tran SH, Padula A, McDonald KM, Long EF, Owens DK, Bravata DM. Maternal and neonatal outcomes of elective induction of labor. Evid Rep Technol Assess. 2009 Mar;(176):1-257.

• Protocolo nº 31: Inducción de parto. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. 2003.
• Protocolo de Inducción de Parto. Hospital Universitario Son Dureta. Servicio de Ginecología. Mayo 2006
• Obstetricia (5ª ED.) de Gonzalez-Merlo, J.Masson 2006
• Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Normal. SEGO. Fabre González.

• ¿Es malo provocar el parto? Blog Por un Parto Respetado, abril 2008